早期腎癌 保腎還是不保腎

文/楊勇(北京大學腫瘤醫院泌尿外科主任)

近些年來,腎癌的發病率以每年 3%4%的速度緩慢增長,這可能與超聲體檢的普及和影像學診斷水準的提高有關。但讓人們難以接受的是,在多數腫瘤病死率逐漸降低的情況下,腎癌的病死率卻在緩慢升高。究其原因,既有腎癌本身生物學特性原因,也有早期腎癌的治療方法選擇問題。

保腎手術是主流,但有復發風險

隨著健康體檢的普及,超聲及影像學診斷技術的不斷提高,越來越多的腎癌被早期發現,在大城市中有著經典「腹部包塊、血尿及腰痛」腎癌三聯徵的患者已經比較罕見。再加上包括靶向藥物在內的各種治療新方法的不斷推出,似乎腎癌患者的生存率應該不斷提升才對。但現實是,近 30 多年來腎癌的病死率在緩慢升高。有學者認為,這可能是腎癌的生物學特性發生了趨向更為惡性的變化,

產生這些變化的原因可能與吸煙、飲食(高膽固醇)等有關。

而另一方面的原因則與治療手段的選擇有關。隨著腹腔鏡技術的普及,現在早期腎癌經腹腔鏡腎部分切除術(簡稱保腎手術)已替代了傳統的腎根治性切除術(不保腎手術),成為目前的主流手術。同時,保腎手術也被近年來國際和國內各種版本的指南所推薦。微創技術帶來很多便利和好處,但由於多數腎癌的惰性特徵,一時難以判斷微創技術能否讓患者長期獲益,這使得保腎手術一直成為國

際上爭議的熱點。

影 像 檢 查 發 現 的 小 體 積 腎 實 體 瘤 ( 通 常 為 3 公 分 以

下),最終病理上確定為腎癌者占 80%,另外 20%為良性腫瘤。但這 80%的腎癌中,有 15%是癌細胞為高級別的侵襲性極強的腎癌類型。根據這樣的資料,我們來看看不保腎手術和保腎手術各有什麼好處和風險。

傳統的腎根治性切除術,其風險是患者將來有可能出現慢性腎病而威脅生命,也有可能患者只是良性腫瘤但卻失去了一側腎臟。但腎根治性切除術的好處是對高級別侵襲性腎癌患者有利,這類腫瘤往往存在早期即侵犯腎腫瘤包膜而導致

切緣陽性,而且常存在腫瘤多中心性可能(即腎臟其他部分存在微小腫瘤病灶),因此一般的腎部分切除術往往不能達到腫瘤根治的療效。

 

而保腎手術首先有利於 20%可能為良性實體瘤的患者,通過腎部分切除術,既能切除腫瘤並確定腫瘤的性質,也能保留患者的腎臟。很多研究也顯示,保留腎臟的患者出現慢性腎病的風險較低。但從癌症的角度看,無論如何腎根治性切除術的無瘤率肯定高於腎部分切除術。因為保腎手術的風險是存在的,特別是對於 15%的早期腎癌處於侵襲性較強、惡性度較高的高級別腫瘤。因此,儘管目前國際上各種版本指南推薦採用保腎手術治療早期腎癌,但均建議,醫生要告知患者該術式可能會導致腎癌復發的風險增加。

術式選擇有風險,需醫患共同承擔

近年來,有關腎癌治療的臨床報告結果並不一致。而近期的一項隨機對照臨床研究結果引起一定的關注。該臨床研究入組患者超過 500 例,腎癌腫瘤直徑均小於 5 公分,同時對側腎功能良好。隨機選擇腎根治性切除術或腎部分切除術,術後隨訪超過 10 年。結果顯示,腎根治性切除術患者 10 年總生存率明顯高於腎部分切除術患者。臨床上確實也有很多早期腎癌患者從腎部分切除術獲益,但很遺憾的是也常能見到一些患者因為沒有進行腎根治性切除術而復發並失去腫瘤根治的機會。綜合現有的文獻看,腫瘤體積越大,腫瘤切緣陽性的風險越高,腫瘤多中心性的風險也越高,因此腎部分切除術後腫瘤復發的風險越高。如何把握尺度不但與醫生的手術經驗有關,也受目前的診斷技術所限,如影像檢查對腫瘤多中心性的診斷比較困難,以及術中冰凍病理對腫瘤的惡性度判斷有一定難度等。因此在決定手術術式時,醫生要告知患者及其家屬各種術式選擇可能面臨的風險,患者及其家屬要知道並理解醫學的難點和醫生的難處,共同承擔所面臨的風險。

因為雖然腎癌腎部分切除術後復發幾率極低(國際上報導大約 3%),但復發往往是致命的,對此患者及其家屬在術前一定要充分瞭解。早期腎癌治療方案的選擇,關係到患者的生存率和生存品質,患者難取捨,醫生也很難決斷。以下這些建議供患者參考。

1.如果是較大直徑的腎癌,不建議進行經腹腔鏡(或開放)腎部分切除術,因為腎部分切除術成功與否並不取決於手術難度多大、手術技術高低,更多取決於腫瘤本身的特點。

2.直徑為 5 公分以上的腎癌,即使對側腎功能正常,也不建議進行腎部分切除術。因為已有的研究證實,這類患者做腎部分切除術並不獲益,反而會帶來腫瘤復發的風險。

3.對於年輕的腎癌患者,做腎根治性切除術對腎功能影響較小。有研究顯示,年輕人腎代償能力明顯強於老年人,一側腎切除後出現嚴重慢性腎病的幾率明顯低於老年人,無論腎根治性切除或腎部分切除後均有良好的預後。

4.無論哪個年齡段,對於直徑小於 4 公分的腎癌,腎部分切除術應該是主流術式。因為有研究顯示這類腎癌不但癌細胞惡性度較低,腫瘤多中心現象也罕見。

5.對於年老者,尤其是患有高血壓、糖尿病等疾病多年、已對腎功能產生影響者,應適當放寬腎部分切除術的指征,但腫瘤控制的基本原則不能改變,畢竟現在對老年人腎功能衰竭的透析治療療效明顯要好於癌症本身的影響。

 

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